持续抓实返贫风险监测。建立防止因病返贫常态化监测预警工作机制，加强对全区农村人口中患重大疾病、重症慢性病等患者信息的排查，建立台账，每月定期推送风险人员信息，充分利用“全国防止因病返贫动态监测系统”进行监测预警，做到早监测、早发现、早帮扶。今年来共推送因病返贫致贫风险人员118人，其中纳入监测户管理11人，健康管理率达100%。

持续开展大病专项救治。对患儿童先心病、胃癌等45种重大疾病患者制定“一对一”个性化治疗指导方案，对入户筛查发现新增重大疾病患者及时纳入重点监测对象，有效实施分级诊疗、规范双向转诊，指导患者到定点医院进行救治，按照“保基本兜底线”原则，优先选择基本医保目录内的诊疗技术和药品、耗材，同时加强部门协作，切实减轻患者负担。截至目前，累计大病专项救治380人次。

持续做细健康随访服务。强力推进2023年公共卫生服务提能行动，全面落实12项国家基本公共卫生服务，组建家庭医生团队142个，全面推行“1+1+1”家庭医生签约服务，对高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等患者每季度至少开展1次健康随访，截至目前，脱贫人口及三类监测人员中的四类重点慢性病患者面对面随访已实现全覆盖。