（一）注重信息共享。建立市、区慢性病患者信息流转平台，市中心医院、市第一人民医院等5家市级医院每月底将慢性病患者就诊信息推送至基层医疗机构，基层医疗机构第一时间进行核实，并及时将确诊的慢性病患者纳入健康管理，全区共管理高血压患者41099人、糖尿病患者15168人。

（二）注重健康管理。组建家庭医生团队136个，实行家庭医生包片责任制，每季度至少对责任区域的高血压、糖尿病等4类慢性病患者进行1次面对面随访，加强患者用药及健康饮食指导，高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核患者健康管理服务率分别达82.54%、81.14%、97.96%、100%。

（三）注重绩效考核。将入户随访、慢病履约质量、签约居民满意度、血压血糖控制率等6项指标作为家庭医生绩效考核内容，每季度开展一次绩效考核，根据服务对象数量和质量，及时拨付相应经费，体现多劳多得、优劳优酬，督促家庭医生变被动服务为主动服务。