|
|
编 号
|
1
|
|
|
权力类型
|
行政处罚
|
|
|
事项名称
|
医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行政处罚
|
|
|
实施依据
|
《医疗保障基金使用监督管理条例》 第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
|
|
|
责任主体
|
广元市利州区医疗保障局
|
|
|
责任事项
|
1.立案责任：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，予以审查，决定是否立案。
2.调查责任：医疗保障行政执法人员进行调查不得少于2人；医疗保障行政执法人员开展行政执法时，应佩戴行政执法标志，出示证件，并说明身份；医疗保障行政执法人员办理的审查事项与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。
3.审查责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩等进行审查，提出处理意见。
4.告知责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚告知书》送达当事人，符合听证规定的，制作并送达《行政处罚听证告知书》。
5.决定责任：作出行政处罚决定，制作《行政处罚决定书》，并载明行政处罚告知、当事人陈述申辩或者听证情况等内容。
6.送达责任：在作出行政处罚决定之日起7日内，依照有关规定将行政处罚决定书送达当事人。
7.执行责任：当事人逾期不履行行政处罚决定的，可依法申请人民法院强制执行。
8.其他责任：法律法规规章文件规定应履行的其他责任。
|
|
|
追责情形
|
对不履行或不正确履行行政职责的行政机关及其工作人员，依据《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国行政处罚法》《行政机关公务员处分条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省行政机关工作人员行政过错责任追究试行办法》《四川省行政审批违法违纪行为责任追究办法》等法律法规规章的相关规定追究相应的责任。
|
|
|
监督电话
|
0839-5579540
|
|
|
编 号
|
2
|
|
|
权力类型
|
行政处罚
|
|
|
事项名称
|
对定点医药机构分解住院、挂床住院等造成医疗保障基金损失的违法行为的行政处罚
|
|
|
实施依据
|
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
(一)分解住院、挂床住院;
(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;
(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;
(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;
(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;
(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
|
|
|
责任主体
|
广元市利州区医疗保障局
|
|
|
责任事项
|
1.立案责任：发现定点医药机构分解住院、挂床住院等造成医疗保障基金损失的违法行为的，予以审查，决定是否立案。
2.调查责任：医疗保障行政执法人员进行调查不得少于2人；医疗保障行政执法人员进入用人单位时，应佩戴行政执法标志，出示证件，并说明身份；医疗保障行政执法人员办理的审查事项与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。
3.审查责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩等进行审查，提出处理意见。
4.告知责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚告知书》送达当事人，符合听证规定的，制作并送达《行政处罚听证告知书》。
5.决定责任：作出行政处罚决定，制作《行政处罚决定书》，并载明行政处罚告知、当事人陈述申辩或者听证情况等内容。
6.送达责任：在作出行政处罚决定之日起7日内，依照有关规定将行政处罚决定书送达当事人。
7.执行责任：当事人逾期不履行行政处罚决定的，可依法申请人民法院强制执行。
8.其他责任：法律法规规章文件规定应履行的其他责任。
|
|
|
追责情形
|
对不履行或不正确履行行政职责的行政机关及其工作人员，依据《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国行政处罚法》《行政机关公务员处分条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省行政机关工作人员行政过错责任追究试行办法》《四川省行政审批违法违纪行为责任追究办法》等法律法规规章的相关规定追究相应的责任。
|
|
|
监督电话
|
0839-5579540
|
|
编 号
|
3
|
|
|
权力类型
|
行政处罚
|
|
|
事项名称
|
对定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等行为的行政处罚
|
|
|
实施依据
|
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;
(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;
(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;
(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;
(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;
(六)除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;
(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
|
|
|
责任主体
|
广元市利州区医疗保障局
|
|
|
责任事项
|
1.立案责任：发现定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等行为的，予以审查，决定是否立案。
2.调查责任：医疗保障行政执法人员进行调查不得少于2人；医疗保障行政执法人员进入用人单位时，应佩戴行政执法标志，出示证件，并说明身份；医疗保障行政执法人员办理的审查事项与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。
3.审查责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩等进行审查，提出处理意见。
4.告知责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚告知书》送达当事人，符合听证规定的，制作并送达《行政处罚听证告知书》。
5.决定责任：作出行政处罚决定，制作《行政处罚决定书》，并载明行政处罚告知、当事人陈述申辩或者听证情况等内容。
6.送达责任：在作出行政处罚决定之日起7日内，依照有关规定将行政处罚决定书送达当事人。
7.执行责任：当事人逾期不履行行政处罚决定的，可依法申请人民法院强制执行。
8.其他责任：法律法规规章文件规定应履行的其他责任。
|
|
|
追责情形
|
对不履行或不正确履行行政职责的行政机关及其工作人员，依据《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国行政处罚法》《行政机关公务员处分条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省行政机关工作人员行政过错责任追究试行办法》《四川省行政审批违法违纪行为责任追究办法》等法律法规规章的相关规定追究相应的责任。
|
|
|
监督电话
|
0839-5579540
|
|
|
编 号
|
4
|
|
|
权力类型
|
行政处罚
|
|
|
事项名称
|
对定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医保基金支出的行为的行政处罚
|
|
|
实施依据
|
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;
(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;
(三)虚构医药服务项目;
(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。
|
|
|
责任主体
|
广元市利州区医疗保障局
|
|
|
责任事项
|
1.立案责任：发现对定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医保基金支出的行为的，予以审查，决定是否立案。
2.调查责任：医疗保障行政执法人员进行调查不得少于2人；医疗保障行政执法人员进入用人单位时，应佩戴行政执法标志，出示证件，并说明身份；医疗保障行政执法人员办理的审查事项与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。
3.审查责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩等进行审查，提出处理意见。
4.告知责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚告知书》送达当事人，符合听证规定的，制作并送达《行政处罚听证告知书》。
5.决定责任：作出行政处罚决定，制作《行政处罚决定书》，并载明行政处罚告知、当事人陈述申辩或者听证情况等内容。
6.送达责任：在作出行政处罚决定之日起7日内，依照有关规定将行政处罚决定书送达当事人。
7.执行责任：当事人逾期不履行行政处罚决定的，可依法申请人民法院强制执行。
8.其他责任：法律法规规章文件规定应履行的其他责任。
|
|
|
追责情形
|
对不履行或不正确履行行政职责的行政机关及其工作人员，依据《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国行政处罚法》《行政机关公务员处分条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省行政机关工作人员行政过错责任追究试行办法》《四川省行政审批违法违纪行为责任追究办法》等法律法规规章的相关规定追究相应的责任。
|
|
|
监督电话
|
0839-5579540
|
|
|
编 号
|
5
|
|
|
权力类型
|
行政处罚
|
|
|
事项名称
|
对将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用等违法使用医保基金行为的行政处罚
|
|
|
实施依据
|
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;
(二)重复享受医疗保障待遇;
(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
|
|
|
责任主体
|
广元市利州区医疗保障局
|
|
|
责任事项
|
1.立案责任：发现将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用等违法使用医保基金行为的，予以审查，决定是否立案。
2.调查责任：医疗保障行政执法人员进行调查不得少于2人；医疗保障行政执法人员进入用人单位时，应佩戴行政执法标志，出示证件，并说明身份；医疗保障行政执法人员办理的审查事项与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。
3.审查责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩等进行审查，提出处理意见。
4.告知责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚告知书》送达当事人，符合听证规定的，制作并送达《行政处罚听证告知书》。
5.决定责任：作出行政处罚决定，制作《行政处罚决定书》，并载明行政处罚告知、当事人陈述申辩或者听证情况等内容。
6.送达责任：在作出行政处罚决定之日起7日内，依照有关规定将行政处罚决定书送达当事人。
7.执行责任：当事人逾期不履行行政处罚决定的，可依法申请人民法院强制执行。
8.其他责任：法律法规规章文件规定应履行的其他责任。
|
|
|
追责情形
|
对不履行或不正确履行行政职责的行政机关及其工作人员，依据《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国行政处罚法》《行政机关公务员处分条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省行政机关工作人员行政过错责任追究试行办法》《四川省行政审批违法违纪行为责任追究办法》等法律法规规章的相关规定追究相应的责任。
|
|
|
监督电话
|
0839-5579540
|
|
|
编 号
|
6
|
|
|
权力类型
|
行政处罚
|
|
|
事项名称
|
对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的处罚
|
|
|
实施依据
|
《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。款。
|
|
|
责任主体
|
广元市利州区医疗保障局
|
|
|
责任事项
|
1.立案责任：发现投标人涉嫌以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，予以审查，决定是否立案。
2.调查责任：稽核稽查人员进行调查不得少于2人，并应佩戴行政执法标志，出示证件。稽核稽查人员办理的审查事项与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。
3.审查责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩等进行审查，提出处理意见。
4.告知责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚告知书》送达当事人，符合听证规定的，制作并送达《行政处罚听证告知书》。
5.决定责任：作出行政处罚决定，制作《行政处罚决定书》，并载明行政处罚告知、当事人陈述申辩或者听证情况等内容。
6.送达责任：在作出行政处罚决定之日起7日内，依照有关规定将行政处罚决定书送达当事人。
7.执行责任：当事人逾期不履行行政处罚决定的，可依法申请人民法院强制执行。
8.其他责任：法律法规规章文件规定应履行的其他责任。
|
|
|
追责情形
|
对不履行或不正确履行行政职责的行政机关及其工作人员，依据《中华人民共和国监察法》《行政机关公务员处分条例》《四川省行政审批违法违纪行为责任追究办法》等法律法规规章的相关规定追究相应的责任。
|
|
|
监督电话
|
0839-6183381
|
|