一是精准识别摸清底数。由乡镇卫生院、社区卫生服务中心对接乡镇（街道）养老、残疾人和医疗保障、建档立卡等服务信息平台，结合居民电子健康档案主动搜寻掌握辖区内目标人群基本信息，并以村组为单位逐户上门调查核实和了解需求，精准识别健康服务对象，做到底数清、情况明、需求准。2022年以来，共识别失能老年人2061人，并为失能老年人建立一本台账，将信息录入老年健康平台建立失能老人档案，并通过系统进行评估，根据评估结果制定一张有针对性的服务计划卡。

二是动态监测因人施策。由17家基层医疗机构组建139个家庭医生团队，以入户体检、定期回访等健康管理服务为契机，动态监测健康服务对象，完善服务对象健康档案，根据健康状况、精神状态等不同情况，提供医疗护理服务、康复训练指导、营养膳食配制指导等有针对性健康管理服务，改善高龄老年人健康生活质量。

三是定向签约靶向服务。以家庭医生主动签约服务方式，针对辖区失能老年人的健康状况，分别制定A、B、C三类签约服务包，对无基础疾病的老年人提供A类免费基础服务包，对有高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核四种慢性病的老年患者提供B类免费健康管理包，对有冠心病、慢阻肺、恶性肿瘤等疾病的老年患者提供C类有偿个性化服务包。