广元市利州区2011年新型农村合作医疗

统筹补偿方案

    为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用率，扩大农民受益面，推进我区新型农村合作医疗制度健康持续发展，根据省卫生厅、省财政厅《关于印发2011年全省新型农村合作医疗统筹补偿指导意见的通知》（川卫办发〔2011〕195号）和市卫生局、市财政局《关于印发2011年全市新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（广卫办发〔2011〕41号）精神，结合我区实际，特制定本方案。

    一、基本原则

    （一）坚持以住院补偿为主，实行“住院统筹+门诊统筹+慢性病补偿”的方式，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。

    （二）坚持以乡、村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。

    （三）坚持对医疗机构实行“优质优价、协议管理”，对病人实行“按比例补偿封顶”的方式，双向控制医疗费用的不合理增长，力求基金平衡。

    二、 基金分配及使用

    （一）基金分配。2011年，全区新农合参合农民每人每年筹资标准为230元，其中：门诊统筹基金按人均40元提取，由参合农民个人缴费30元和财政补助10元组成，其余为住院统筹基金和风险基金。原家庭账户剩余资金可继续使用，至使用完毕后再使用门诊统筹基金，截止2011年12月31日尚未使用完毕的门诊统筹基金及2008、2009年的个人家庭账户基金自动滚存入2012年统筹基金。

    （二）基金使用。门诊统筹基金用于本人及其家庭参合成员在定点医疗机构发生的普通门诊医药费补偿；住院统筹基金主要用于参合农民住院补偿、特殊病种及重大慢性非住院疾病大额门诊补偿、住院分娩补助等；风险基金用于弥补合作医疗基金非正常超支的调配使用。

    三、补偿方案

    （一）门诊补偿

    1.门诊费用的补偿与限额

    门诊费用补偿不设起付线。补偿比例为60%，参合农民人均年门诊补偿费用封顶线为每人每年40元，家庭成员可共用。门诊补偿限于乡镇、村两级定点医疗机构。

    使用门诊统筹基金时，应先使用原门诊家庭账户剩余资金，家庭账户剩余资金使用完毕后再进入门诊统筹补偿。

    2.门诊费用补偿范围

    使用《国家基本药物目录》、《国家基本药物四川省基层补充药品目录》、《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《四川省新型农村合作医疗省级定点医疗机构用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》内的药品、诊疗项目费用可纳入门诊补偿范围。

    （二）住院补偿

    1.住院起付线及补偿比

    （1）乡镇医疗机构起付线100元；补偿比85%；

    （2）区级医疗机构起付线200元；补偿比75%；

    （3）市级医疗机构起付线600元；补偿比55%；

    （4）省级医疗机构起付线700元；补偿比50%；

    （5）非定点医疗机构起付线800元；补偿比40%。

    2.补偿封顶线

    参合农民住院全年累计补偿封顶线（最高补偿限额）为10万元/每人·年。封顶线按全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿。

    （三）重大慢性非住院疾病补偿

    慢性病补偿不设起付线，患者凭区新农合管理中心发放的专用手册，到指定医疗机构治疗。门诊慢性病中因放化疗、透析产生的门诊医药费用可纳入重大慢性非住院疾病补偿，按可报销费用的55%补偿，全年累计补偿最高限额1万元。其它慢性病补偿按门诊治疗费用的40%结算，全年累计补偿最高限额3000元。

    （四）特殊重大疾病补偿政策

    1.凡在省内定点医疗机构或在省外三级及以上公立医疗机构住院且医疗总费用单次在5万元以上的（含5万元），补偿执行零起付线，补偿比例按60%结算。

    2.为提高农村儿童重大疾病医疗保障水平，进一步缓解农村居民重大疾病的经济负担，儿童白血病、先天性心脏病新农合具体补助方案按照川卫办发〔2010〕681号、川卫办发〔2011〕195号文件指导意见实施。

    （五）住院分娩补助

    计划内正常产住院分娩孕产妇实行定额补助，先按孕产妇补助项目标准执行，再按新农合政策补助，最高补助按不超过400元的标准执行，不得再享受按照疾病予以报销的政策。如发生合并酮症酸中毒、重度子痫、急性脏器衰竭、重度凝血功能障碍、大出血、脑血管意外等产科并发症，则按新农合住院政策补偿。

    （六）中草药及中医药适宜技术（不含中成药）

补偿比例在相应补偿标准上提高10%。

    （七）特殊群体补偿优惠政策

    农村低保对象、五保户、重度残疾及重点优抚对象，在区内公立医院住院的，执行减免起付线、补偿比例上浮10%的补偿优惠政策。该群体患者除新农合补偿部分，其余自付部分由民政部门按相关政策进行医疗救助。

    四、补偿的其他规定

    （一）市域内住院费用实行直接补偿制度，市外就医参合农民出院后到户口所在地的乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）或区级医疗机构农合办办理补偿手续，跨年度者办理补偿手续时间不能超过次年的2月底，逾期不予补偿。

    （二）在广元市区内非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用原则上不予补偿。

    （三）外伤病人，经所在村组、乡镇（街道）合管办及经治医疗机构共同审核确认，排除打架斗殴、酗酒闹事、自杀自残、交通事故、医疗事故、工伤事故等它方责任的情况后，由经治医疗机构按规定比例报销。

    （四）乡镇卫生院将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，一般诊疗费收费标准统一定为10元，对已合并到一般诊疗费里的原收费项目，不得再另行收费或变相收费。

    五、加强定点医疗机构的监管

    （一）乡镇卫生院、社区卫生服务中心要加强辖区村卫生站的监管，安排专人负责本院以及本乡镇（街道）村卫生站门诊费用的初次审核和检查。

    （二）加强医药费用控制，卫生部门要采取多种措施规范医疗服务行为，遏制医药费用的不合理增长，积极探索新农合支付方式改革，使医疗机构从被动控费变为主动控费，同时积极推动分级就诊、双向转诊工作，切实缓解农村居民“因病致贫、因病返贫”的问题。各定点医疗机构要建立内部监管制度，杜绝乱检查、乱用药、乱收费等行为发生。

    （三）严格执行国家基本药物目录及制度和四川省新农合医疗报销基本药物目录、诊疗项目目录，严格控制自付药品比例。

    （四）区新农合管理中心要继续完善现有监管措施，推广就医“一卡通”，对各定点医疗机构实行协议动态管理，并建立定点医疗机构服务、收费、补偿和医疗服务质量定期督查通报制度，规范定点医疗机构服务行为，提高服务质量。区监察部门要严肃查处定点医疗机构在新农合服务中出现的违规违纪行为，确保参合农民享受质优价廉的高水平医疗服务。

    六、加强新农合工作的组织领导

    新农合工作是惠及广大农民群众的一项“民生工程”，各地各有关部门要把新农合工作作为关系全局、惠及广大农民的一件大事来抓，纳入重要议事日程，加大工作力度、健全工作机制、落实工作职责，建立联系协调会议制度，同时不断及时研究解决新农合工作中的困难和问题，强化监督和责任追究，确保新农合推进持续健康有序发展。

    七、其他与本方案有抵触的，以本《通知》为准。方案中未涉及调整的有关补偿政策，一律按原政策规定执行。《广元市利州区人民政府办公室关于印发广元市利州区2010年新型农村合作医疗补偿方案的通知》（广利府办发〔2010〕2号）中明确的补偿政策同时废止执行。

    八、本方案从印发之日起施行，并由区新农合管理中心负责解释。