区医保局：医保智能审核织密基金安全防护网

发布机构:区医疗保障局发布时间: 2025-05-09 18:17 字体: [ 大中小 ]

（一）创新智能审核，筑牢安全屏障。实行智能审核机制，对定点医院、诊所、药店实施标准化“初审 —复审 —终审”三级审核流程。针对成人使用儿童药品、性别不符用药等5类医保基金违规使用问题，设置精准智能拦截。2025年以来，已成功识别并挡截违规数据536条，其中定点医疗机构 535 条、定点零售药店 1条，有效防范基金支付风险。

（二）严审结算数据，封堵基金漏洞。通过筛查定点医药机构上传的医保结算数据，建立“智能预警、疑点反馈、复核处理”闭环管理机制。对系统判定的违规费用直接拒付，针对疑似违规数据要求机构限期举证说明。今年以来，累计筛查出48 家存在结算异常的医药机构，确认违规结算记录 244 条，累计拒付违规金额 10458.91 万元，封堵基金流失漏洞。

（三）强化业务指导，提升监管效能。为推动智能审核系统高效运行，开展多维度业务指导工作。通过电话咨询、线上培训、实地辅导相结合的方式，为190余家定点医疗机构及260余家零售药店提供违规申诉流程专项培训，帮助医药机构规范操作流程，提升自我管理能力，实现智能监管与服务效能双提升。

区医保局：医保智能审核 织密基金安全防护网

区医保局：医保智能审核织密基金安全防护网