四川满合荣建筑有限公司“7·10”一般高处坠落事故调查报告

2024年7月10日，在广元市利州区宝轮镇天曌村神仙桥四川满合荣建筑有限公司发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省安全生产条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》和《广元市利州区人民政府关于同意授权区应急管理局组织调查处理区本级管辖权限内一般生产安全事故的批复》（广利府函〔2022〕51号）等有关规定，2024年7月18日，由利州区应急管理局牵头成立四川满合荣建筑有限公司“7·10”一般高处坠落事故案调查组（以下简称事故调查组），调查组成员由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区交通运输局等单位人员组成，并邀请区纪委监委派员参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位情况

1、远景能源有限公司。类型为有限责任公司（港澳台投资、非独资），法定代表人周宏文，统一社会信用代码为91320281673004487B,注册资本为壹亿陆仟伍佰万美元，经营期限为2008年3月19日至无固定期限，经营场所为江阴市申港街道申庄路3号，经营范围为1.5兆瓦及以上风力发电设备的研发、生产，并提供相关技术培训、技术咨询、技术服务，提供风电场勘测、设计、施工服务；开发、建设及运营风力发电场，风力发电设备的销售、安装、调试及维修，电力销售；电化学储能设备的研发、销售、技术服务、安装，储能电站的建设、经营，开发、生产、销售树脂基复合材料叶片及零部件，并提供相关技术服务；模具租赁（不含融资租赁），储能设备、计算机应用软件、化工产品（危险化学品除外）、风力发电机组叶片模具的销售，自营和代理各类商品及技术的进出口业务，但国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外，仓储服务（不含危险化学品）。医用口罩生产；日用口罩（非医用）生产，医用口罩批发，日用口罩（非医用）销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目为气体、液体分离及纯净设备制造，炼油、化工生产专用设备制造，电池零配件生产（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 2024年5月24日，四川广元华电新能源有限公司与远景能源有限公司签订了四川华电广元七里山69MW风电项目风力发电机组采购合同；2024年7月1日远景能源有限公司授权何雷为四川广元七里山69MW风电项目经理，负责该工程（项目）设备交付、安装、调试、运行维护等相关组织和管理工作；2024年1月22日远景能源有限公司与湖北海帆建筑工程有限公司签订了2024年大部件运输道路改造＆吊装平台新建工程项目【框架采购】施工合同。

2、湖北海帆建筑工程有限公司。类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人胡祥，统一社会信用代码为91421023MA49HF8N54,注册资本为贰仟万元人民币，2020年7月7日成立，经营场所为湖北省荆州市监利市红城乡华容大道7号忆美国际公馆11号楼101-107铺，经营范围为市政公用工程施工总承包、建筑工程施工总承包、机电工程施工总承包、水利水电工程施工总承包；单跨跨度不超过50米的桥梁工程、断面40平方米以下的隧道工程、无开挖的管道工程、地基基础工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、环保工程、模板脚手架工程、建筑劳务分包工程施工（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。2024年2月23日取得了湖北省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，编号为D242248966，资质类别及等级为建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、机电工程施工总承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级，2024年2月23日取得了荆州市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，编号为D342366914，资质类别及等级为模板脚手架专业承包不分等级、施工劳务资质不分等级。2024年1月22日远景能源有限公司与湖北海帆建筑工程有限公司签订了2024年大部件运输道路改造＆吊装平台新建工程项目【框架采购】施工合同，2024年7月1日湖北海帆建筑工程有限公司与四川满合荣建设工程有限公司签订了2024年大部件运输道路改造＆吊装平台新建工程桥梁专业分包合同。公司任命黎开炎为总经理兼任项目经理，任命王成龙为现场负责人，任命夏梦琴为安全负责人、安全员。

3、四川满合荣建设工程有限公司。类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人王咸礼，统一社会信用代码为91510800MA6925TC3Y,注册资本为伍仟万元人民币，2018年3月6日成立，经营场所为广元市利州区雪峰办事处雪峰村五组长虹东城时代9栋4-15，经营范围为房屋建筑业、公路工程、公路路基工程、公路路面工程、公路交通工程、水利水电工程、水利水电机电安装工程、市政公用工程、河湖整治工程、机电工程、电力工程、矿山工程、冶金工程、通信工程、电子与智能化工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、桥梁工程、隧道工程、建筑装修装饰工程、古建筑工程、城市及道路照明工程、机场场道工程、铁路工程、铁路电气化工程、港口与海岸工程、港口与航道工程、输变电工程、核工程、环保工程、园林绿化工程、施工劳务作业（不含劳务派遣）、建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2024年4月26日取得了四川省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，编号为D251266300，资质类别及等级为建筑装修装饰工程专业承包二级、水利水电工程施工总承包二级、公路工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级、河湖整治工程专业承包二级、地基基础工程专业承包二级、城市及道路照明工程专业承包二级、环保工程专业承包二级、钢结构工程专业承包二级、公路路基工程专业承包二级、桥梁工程专业承包二级、古建筑工程专业承包二级、公路路面工程专业承包。2024年3月22日取得了四川省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号为（川）JZ安许证字〔2018〕007826。2024年7月1日湖北海帆建筑工程有限公司与四川满合荣建设工程有限公司签订了2024年大部件运输道路改造＆吊装平台新建工程桥梁专业分包合同，2024年6月27日任命寇治宝为项目负责人。

（二）事故现场主要设备基本情况

1、桥梁及施工工艺情况：神仙桥共4跨，长80米左右；施工图设计为挂篮设备车，实际施工工艺为吊篮作业，采用碳纤维加固。桥面是采用20mm螺纹钢弯成卡扣卡在桥面护栏上，桥面距离地面约9米，桥底安装20米工字钢轨道，吊篮在轨道下面运行，安装有电葫芦，遥控操作吊篮。

2、现场设备整体情况：设备名称为ZLP630高处作业吊篮，额定载荷630kg，平台尺寸长6000mm、宽690mm、宽1180mm，悬挂机构伸出长度1300mm，制造单位为无锡市龙升建筑机械有限公司，产品标准为GB19155-2003，出厂日期为2021年8月20日。

3、吊篮操作员情况：昝东（死者），男，汉族，现年32岁，身份证号码：510821********341X，家住四川省旺苍县黄洋镇店子村1组12号。2024年7月1日四川满合荣建设工程有限公司与昝东（死者）签订了劳动合同，工种为桥梁碳纤维加固劳务人员，实际从事吊篮遥控操作员工种，无登高作业操作证。

（三）事故现场情况

事故地点位于广元市利州区宝轮镇天曌村4组神仙桥，神仙桥护栏上有三根断裂的钢筋，桥下第一根支撑柱旁地面有一吊篮，吊篮呈左高右低状态，吊篮右侧无围栏，右侧旁长围栏压在吊篮下，右侧围栏底部和地面有血迹，吊篮底部连接处有一顶黄色安全帽，安全帽内固定内沿从安全帽脱落地面。吊篮左侧5厘米处有一压扁的铝桶和一卷黑色碳纤维，吊篮左侧40厘米处有一顶黄色安全帽，安全帽左侧有一个塑料桶和倾倒的铝桶，铝桶顶部布满血迹，吊篮右侧地面有一电葫芦，电葫芦工字钢上有三根弯曲断裂的钢筋，旁边有一顶红色印有四川满合荣建设工程有限公司的安全帽。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年7月10日上午8时左右，四川满合荣建设工程有限公司吴泉潮、王潮江、昝家刚、昝东（死者）、昝翅、何光平一起到神仙桥进行加固。11时15分左右，吴泉潮发现贴过的碳纤维布神仙桥宝轮段有翘边现象，吊篮在神仙桥下方，昝东（死者）将安全绳挂在吊篮的围栏上，在吊篮内操作吊篮返回处理翘边，王潮江将安全绳挂在右边纵向主安全绳上，吴泉潮将安全绳挂在王潮江安全绳的分绳上。突然桥面护栏上的螺纹钢卡扣断裂，吊篮从工字钢轨道脱轨，吴泉潮突然感到身体悬空了，就吼了一声，吴泉潮的安全绳将王潮江的右脚缠住，王潮江就头朝下呈倒吊状态，吴泉潮面朝河沟山里方向呈站立状态吊在半空中，吴泉潮听到吊篮撞击树的声音，吴泉潮转过来看到吊篮左侧下坠后卡在树上，右侧在地面，吊篮呈左高右低倾斜状态，昝东（死者）在右侧呈坐姿背靠吊篮右侧栏杆，吴泉潮看到昝东（死者）手脚、头在动，吴泉潮喊了他几声他没有回应，昝翅就拨打了120、119电话，吴泉潮从空中下来后看到昝东（死者）人是清醒的，不能动，手和胸口有擦伤，屁股下面有血迹，120来后抬了一下昝东（死者），发现吊篮自带的穿钢绳的固定卡穿入昝东（死者）右后背心位置，固定卡挂的太深，昝东（死者）抬不下来，吴泉潮和昝家刚等几人将右侧的窄边栏杆取下，昝家刚在下面喊拦几个人下来帮忙抬昝东（死者），王朝江拦了3个货车司机和当地的几个村民下去帮忙，大家下去帮忙将昝东（死者）连栏杆一起抬上神仙桥宝轮桥头等待119，在等待的过程中昝东（死者）一直在挣扎，嘴里一直在说话，过了几分钟119就到了现场，昝东（死者）当时已经昏迷，119就开始切割挂在昝东（死者）背上的栏杆，栏杆切割完后将昝东（死者）抬上救护车送至宝轮二医院，13时53分经抢救无效死亡。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，现场工人立即抢救伤者，并拨打了120、119急救电话求助，经120、119现场救助后将昝东（死者）送至广元宝轮二医院抢救，因昝东（死者）伤势严重，于13时53分医生宣布经抢救无效死亡。湖北海帆建筑工程有限公司、四川满合荣建设工程有限公司对死者家属进行安抚及善后事宜处理，目前已签订死亡赔偿协议书并支付部分赔偿金。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡和善后处理情况

昝东（死者），四川满合荣建设工程有限公司桥梁维修加固工人。2024年7月13日，四川满合荣建设工程有限公司与死者家属签署赔偿协议，协议共计赔偿157万元，协议约定于签订协议当日支付115万元，完成火化事宜后支付12万元，家属协助处理完保险事宜后支付30万元。

（二）事故直接经济损失

事故造成一人死亡，对死者的抢救治疗、赔付及丧葬、善后处理等共计造成直接经济损失约157万元（不含事故处罚）。

四、事故应急救援评估

经查，事发后湖北海帆建筑工程有限公司、四川满合荣建设工程有限公司能及时、主动将事故报告给相关部门。广元市利州区应急管理局在接到事故报告后，及时组织人员对现场进行勘验，并指导开展善后处置等相关工作。经综合评估与事故原因分析，调查组认定，事故报告和现场救援处置及时、方法得当，善后工作有序处置，未导致其他的财产损失和人员伤亡。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

昝东（死者）在操作吊篮时，桥面护栏上的螺纹钢卡扣断裂，吊篮从工字钢轨道脱轨，导致吊篮坠落至地面，吊篮自带的穿钢绳的固定卡穿入昝东（死者）右后背心位置，造成昝东死亡。

（二）间接原因

1、四川满合荣建设工程有限公司。一是未配备兼职或专职的安全管理人员；二是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；三是3名桥梁维修加固从业人员无登高作业操作证；四是在神仙桥维修加固时未编制有针对性的技术措施；五是未组织修订实施本单位的生产安全事故应急救援预案；六是未对作业人员进行岗前安全生产教育和安全知识培训；七是神仙桥维修加固时擅自将挂篮设备车变更为吊篮，未按照施工组织设计施工。

2、湖北海帆建筑工程有限公司。相关管理人员未督促检查本单位安全生产工作，及时消除施工现场擅自将挂篮设备车变更为吊篮施工、作业人员无登高作业操作证的生产安全事故隐患；未严格审核四川满合荣建设工程有限公司安全生产教育培训、应急预案等相关资料。

（三）事故性质

经调查分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故，事故类别为一般高处坠落事故，所属行业为道路交通建设。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）责任单位及处理建议

1、四川满合荣建设工程有限公司，一是未配备兼职或专职的安全管理人员；二是该公司的吊篮作业人员、高处作业人员未进行岗前安全生产教育和安全知识培训，取得相应资质，擅自上岗作业；三是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，落实生产安全事故隐患排查不到位，未及时发现并消除神仙桥维修加固时将挂篮设备车变更为吊篮施工的生产安全事故隐患；四是在神仙桥维修加固时未编制有针对性的安全技术措施。其行为违反了相关安全生产法律、法规及规章的规定，对事故的发生负有直接管理责任。建议由广元市利州区应急管理局依法给予行政处罚。

2、利州区交通运输局，印发了《广元市利州区公路水路交通运输领域安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026年）》《关于认真做好2024年防汛工作的通知》《关于切实做好党的二十届三中全会期间交通运输安全防范工作的通知》《广元市利州区2022年农村公路路长制责任分工》《关于广元市利州区公路路政管理所更名为广元市利州区交通运输事务中心》《广元市利州区公路养护段关于2024年农村公路上半年养护质量考核评分情况的报告》《广元市国省道干线公路养护管理巡查记录簿》，4月-7月安全工作例会4份，公路隐患排查专项工作日报4份。此次事故中，区交通运输局可能存在履行行业安全生产职责不到位的问题，建议由区纪委监委进一步调查处理。

3、宝轮镇，印发了《宝轮镇建筑工程领域安全生产专项整治工作方案》《宝轮镇安全隐患全覆盖排查整治工作方案》《广元市利州区宝轮镇安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026年）》《宝轮镇安全生产隐患大排查大整治工作方案》《2024年宝轮镇安全生产工作要点》《宝轮镇调整综合应急救援工作领导小组和突发事件应急队伍组成人员的通知》《宝轮镇防汛抗旱总体应急预案》，现场检查记录16份，工作动态6份。此次事故中，宝轮镇可能存在履行属地安全生产职责不到位的问题，建议由区纪委监委进一步调查处理。

（二）责任个人及处理建议

1、寇治宝，四川满合荣建设工程有限公司2024年大部件运输道路改造＆吊装平台新建工程桥梁专业分包项目负责人。未认真履行安全生产岗位职责，一是未严格实施公司的安全生产管理制度和操作规程；二是未组织开展吊篮作业人员安全生产教育和培训；三是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未检查神仙桥维修加固安全生产状况，擅自将挂篮设备车变更为吊篮施工且未进行审查，使用吊篮前未进行安全技术交底，吊篮作业人员无登高作业操作证的生产安全事故隐患。其行为违反了相关安全生产法律、法规及规章的规定，对本次事故的发生负有主要管理责任。建议由广元市利州区应急管理局依法给予行政处罚。

2、王咸礼，四川满合荣建设工程有限公司法人。一是未针对性的制定本单位施工现场作业人员的安全教育培训计划；二是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除神仙桥维修加固时将挂篮设备车变更为吊篮施工的生产安全事故隐患。其行为违反了相关安全生产法律、法规及规章的规定，对本次事故的发生负有主要领导责任。建议由广元市利州区应急管理局依法给予行政处罚。

3、夏梦琴，湖北海帆建筑工程有限公司2024年大部件运输道路改造＆吊装平台新建工程安全员。未认真履行安全生产岗位职责，未及时检查施工现场安全生产状况，未及时发现施工现场擅自将挂篮设备车变更为吊篮施工的安全隐患；未制止和纠正高处作业人员未经专业培训取得相应资格，擅自上岗冒险作业的不安全行为。其行为违反了相关安全生产法律、法规及规章的规定，对本次事故的发生负有管理责任。建议由广元市利州区应急管理局依法给予行政处罚。

4、王成龙，湖北海帆建筑工程有限公司2024年大部件运输道路改造＆吊装平台新建工程现场负责人。未全面履行现场负责人岗位职责：一是未抓好落实施工过程中的安全生产教育培训工作，未对高处作业人员的安全教育培训情况进行资格审查；二是未督促、检查施工现场安全生产工作，未及时发现并纠正施工现场擅自将挂篮设备车变更为吊篮施工的安全事故隐患。其行为违反了相关安全生产法律、法规及规章的规定，对本次事故的发生负有管理责任。建议由广元市利州区应急管理局依法给予行政处罚。

5、黎开炎，湖北海帆建筑工程有限公司2024年大部件运输道路改造＆吊装平台新建工程项目经理。未全面履行主要负责人岗位职责，一是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促检查本单位安全生产工作，及时消除施工现场擅自将挂篮设备车变更为吊篮施工和吊篮作业人员无登高作业操作证的生产安全事故隐患；二是未组织修订实施本单位的生产安全事故应急救援预案；三是未严格审核四川满合荣建设工程有限公司安全生产教育培训、应急预案等相关资料。其行为违反了相关安全生产法律、法规及规章的规定，对本次事故的发生负有主要领导责任。建议由广元市利州区应急管理局依法给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

“7.10”事故教训深刻，为防止类似事故发生，建议如下。

（一）四川满合荣建设工程有限公司要深刻汲取事故惨痛教训，深刻反思，举一反三，认真整改安全管理方面存在的问题。要加强安全管理，制定完善的管理制度，完善的安全操作规程，切实落实安全生产责任；要加强作业现场的安全管理，加大事故隐患的排查治理力度，及时发现和纠正违章指挥和违章冒险作业的行为；要配备专职或兼职的安全生产管理人员并要严格履职；要加强安全生产投入；要加强工人的安全教育培训，切实提高作业人员的安全生产技能和意识，安排专人进行施工现场监督，严格执行相关规章制度、规程，扎实做好各项安全生产工作。

（二）湖北海帆建筑工程有限公司要加强对承包方从业人员在项目工地的安全监管，完善施工现场防止车辆伤害的安全措施，认真排查整治施工现场安全隐患，严格执行相关规章制度、规程，扎实做好各项安全生产基础工作，为从业人员提供安全的作业环境，从根本上提高安全水平。

（三）行业主管部门要要认真吸取此次事故教训，严格按照“三个必须”的要求，严格落实行业监管责任，深入开展行业领域专项整治，开展隐患大排查大整治，以落实企业安全生产主体责任为主要抓手，强化安全生产准入、宣传教育、隐患排查治理、过程控制等方面的管理，大力开展安全隐患大排查、大整治活动，将安全生产的各项要求和措施落实到操作层面，有效防范化解安全生产风险，坚决杜绝此类事故的发生。

（四）辖区要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作作出的重要指示精神，牢固树立安全生产红线意识和底线思维。要深刻汲取该起事故教训，举一反三，坚决落实安全生产属地监管责任，督促相关部门完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，要结合本辖区实际情况，加大辖区检查力度；强化企业安全生产主体责任、加强隐患排查治理；要采取多种形式，开展安全生产法律、法规和安全生产知识的宣传教育，加强安全生产工作的前瞻性，有效防范和遏制各类生产安全事故的发生，促进安全生产状况持续稳定好转。