广元市久名建材有限责任公司“5.2”一般物体打击事故调查报告

2024年5月2日，广元市利州区河西街道办事处回龙河工业园区内广元市久名建材有限责任公司发生一起一般物体打击事故，致1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省安全生产条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》和《广元市利州区人民政府关于同意授权区应急管理局组织调查处理区本级管辖权限内一般生产安全事故的批复》（广利府函〔2022〕51号）等有关规定，2024年5月13日，由利州区应急管理局牵头成立广元市久名建材有限责任公司“5.2”一般物体打击事故案调查组（以下简称事故调查组），调查组成员由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区经信科局等单位人员组成，并邀请区纪委监委派员参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位情况

广元市久名建材有限责任公司。类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人刘日，统一社会信用代码为91510802MA7MRMHB5Q,2022年5月5日成立，营业期限2022年5月5日至长期，经营场所为四川省广元市利州区回龙河办事处同心村六组（广元市百居意木业有限公司院内），经营范围：一般项目：玻璃制造；技术玻璃制品销售；日用玻璃制品销售；门窗制造加工；门窗销售；建筑材料销售；建筑用金属配件销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：住宅室内装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

（二）厂房租赁情况

1.基本情况：厂房所属为广元市百居意木业有限公司，组织机构代码为91510802MA67Q4L002，成立于2018年03月30日，注册地位于四川省广元市利州区回龙河街道办事处同心村七组姚胜安自建房，法定代表人为王春良，注册资本为1108万元。经营范围包括一般项目：家具制造；家具销售；家具零配件销售；建筑装饰材料销售；洗染服务；非居住房地产租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.其他情况：厂房类型为钢结构厂房；地理位置位于广元市利州区回龙河工业园区广元市白居意木业有限公司厂区内，面积4360平方米；2022年9月21日，广元市久名建材有限责任公司与广元市百居意木业有限公司签订了厂房租赁合同，租赁期限为20年，自2022年4月27日至2042年4月26日止，签订了安全协议，厂房业主单位未对承租单位的安全生产工作统一协调管理，定期开展安全检查，无安全检查记录；厂区内存在多个企业在同一区域作业，未督促承租企业相互签订安全生产管理协议，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

（三）事故现场主要设备基本情况

1.现场设备整体情况：现场设备资料显示，发生事故的起重设备名称为门式起重机，规格型号为MHpl2—18.8A3，额定起重量为2T；制造单位为新乡市鹏力起重机械有限公司；产品编号为22050111；制造完成日期为2022年5月20日；现场安装高度7.3m，跨度18.8m。

2.设备维修、保养、使用及管理情况：公司制定的有检维修管理制度、生产设施管理制度，调取资料时公司不能提供年度检维修计划、设施设备维修记录、检维修交付安全生产手续等资料。

3.门式起重机操作员情况：韩志环，身份证号为510802********0432，家庭住址四川省广元市利州区回龙河工业小区同心村五组5号，2023年1月1日广元市久名建材有限责任公司与韩志环签订了劳动合同，工种为玻璃深加工，实际从事门式起重机操作员工种。

（四）工人情况

郭玉帮（死者），男，汉族，现年56岁，身份证号码：510802********7918，家住四川省广元市元坝区大朝乡牛头村三组29号。2023年6月1日，广元市久名建材有限责任公司与郭玉帮（死者）签订了劳动合同，工种为玻璃深加工。

（五）事故现场情况

事故地点位于广元市利州区河西街道同心村六组广元市久名建材有限责任公司玻璃加工厂区（广元市百居意木业有限公司院内），据现场勘验及监控视频显示，郭玉帮（死者）已送往殡仪馆，在玻璃厂门式起重机（规格型号为MHpl2—18.8A3，产品编号为22050111）的作业区域下方，一堆破碎的玻璃原片在地面，有血迹，作业人员均未戴安全帽。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年5月2日下午5时左右，郭玉帮（死者）、赵跃军、韩志环在玻璃厂正在进行裁片作业，（裁片小组共4人，赵跃军是小组长，郭玉帮（死者）、韩小红是玻璃裁片工，韩志环是门式起重机操作员，事故当天韩小红请假）。在17时26分左右，该公司从5月1日起执行夏季作息时间，小组长赵跃军忘记夏季作业时间，就把切割机电源关掉，郭玉帮（死者）提醒赵跃军现在是夏季作业时间，赵跃军就安排韩志环备料，为第二天的工作做准备，韩志环就去操控门式起重机，用门式起重机大车吊了两次12毫米的原片，后面用门式起重机小车吊8毫米原片的时候，郭玉帮（死者）就去帮助韩志环备料。17时36分左右的时候，8毫米原片吊完后，准备用门式起重机大车吊剩余的12毫米原片，在吊装过程中，韩志环发现郭玉帮（死者）没有到他身边来，眼睛余光发现12毫米的玻璃原片正在向郭玉帮（死者）身上倒去，韩志环已经来不及呼叫。听见玻璃倒地和韩志环呼救的声音后，赵跃军第一时间赶到了现场，与韩志环一起清理郭玉帮（死者）身体上的玻璃，同时公司法人刘日与其他的工友也来到了现场，刘日拨打了120急救电话，过了十多分钟，120救护车来了，进行现场抢救，抢救了几分钟左右后医生宣布抢救无效死亡。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，刘日与现场工人立即抢救伤者，并拨打了120急救电话求助，17时50分左右120救护车就到了现场，在现场抢救了三四分钟，因郭玉帮（死者）伤势严重，于18时左右经现场医生宣布经抢救无效死亡。广元市久名建材有限责任公司对死者家属进行安抚及善后事宜处理，目前已签订死亡赔偿协议书并支付部分赔偿金。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡和善后处理情况

郭玉帮（死者），玻璃裁片工人，男，身份证号：510802********7918，家住四川省广元市元坝区大朝乡牛头村三组29号。2023年6月1日开始在广元市久名建材有限责任公司做裁片工作，2023年6月1日与广元市久名建材有限责任公司签订劳动合同。2024年5月7日，广元市久名建材有限责任公司与死者家属签署赔偿协议，协议共计赔偿110万元，协议约定于签订协议当日支付50万元，2024年11月30日支付60万元。

（二）事故直接经济损失

事故造成一人死亡，对死者的抢救治疗、赔付及丧葬、善后处理等共计造成直接经济损失约110万元（不含事故处罚）。

四、事故应急救援评估

经查，事发后广元市久名建材有限责任公司能及时、主动将事故报告给相关部门。广元市利州区应急管理局在接到事故报告后，及时组织人员对现场进行勘验，并指导开展善后处置等相关工作。经综合评估与事故原因分析，调查组认定，事故报告和现场救援处置及时、方法得当，善后工作有序处置，未导致其他的财产损失和人员伤亡。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

郭玉帮（死者）在门式起重机进行吊装作业时未及时撤离吊装作业区域，韩志环操控门式起重机进行吊装时未要求郭玉帮撤离吊装区域，在吊装过程中，门式起重机侧栏碰触玻璃，导致吊装的玻璃原片倾斜砸在郭玉帮身体上导致死亡。

（二）间接原因

广元市久名建材有限责任公司，一是未配备兼职或专职的安全管理人员；二是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；三是未保证本单位的安全生产投入的有效实施；四是未及时制止和纠正门式起重机操作员违反操作规程的行为；五是未针对性的对作业人员进行岗前安全生产教育和安全知识培训。

（三）事故性质

经调查分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故，事故类别为一般物体打击事故，所属行业为工贸。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）责任单位及处理建议

1.广元市久名建材有限责任公司。一是未配备兼职或专职的安全管理人员；二是未组织建立并落实隐患排查治理制度，未检查出门式起重机操作员违反操作规程的生产安全事故隐患；三是未督促从业人员作业时严格佩戴劳动防护用品；四是未针对性的对作业人员进行岗前安全生产教育和安全知识培训。其行为违反了相关安全生产法律、法规及规章的规定，对事故的发生负有直接管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二款的规定，建议由利州区应急管理局依法给予处50万元以上70万元以下罚款的行政处罚。

2.广元市百居意木业有限公司，厂房业主单位，未对承租单位的安全生产工作统一协调管理，定期开展安全检查，无安全检查记录；厂区内存在多个企业在同一区域作业，未督促承租企业相互签订安全生产管理协议，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。建议由利州区应急管理局对责任单位及相关个人依法予以处罚。

3.利州区经济信息化和科学技术局。制定有年度监管计划，设置了回龙河园区办，园区办无法提供相关工作职责。印发有《利州区经信科领域重大事故隐患专项排查整治2024行动实施方案》《关于切实加强工贸企业危险化学品管理工作的通知》《2024年全区经信科系统安全生产、防汛抗旱、森林防灭火工作安排》。区经信科局工作人员反映曾到广元市久名建材有限责任公司检查过，但无法提供相关检查记录。行业监管存在缺失，建议由区纪委监委调查处理。

4.河西街道办事处。印发了2024年工作要点，建立了企业台账，制定有河西街道2024年安全生产检查计划。签订了安全责任书，印发了安全提醒敦促函（1-5月），召开月工作例会，党工委每月研究安全生产工作。2024年3月16日河西街道应急办到广元市久名建材有限责任公司检查，未发现企业安全教育培训不到位情况，安全教育培训记录不完善。未发现企业双重预防机制不健全的问题，未发现企业仅在作业区张贴风险告知卡，无四色图、风险辨识等相关资料的问题。属地监管存在缺失，建议由区纪委监委调查处理。

（二）责任个人及处理建议

1.郭玉帮（死者），广元市久名建材有限责任公司玻璃裁片工，未具体从事行车操作，擅自到行车操作区域作业，导致行车在吊装过程中吊装的玻璃原片倾斜砸在郭玉帮身体上导致死亡。对本次事故的发生负有主要直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.韩志环，广元市久名建材有限责任公司门式起重机操作员。韩志环操控门式起重机进行吊装作业时未要求郭玉帮撤离吊装区域，在吊装过程中，行吊侧栏碰触玻璃，导致吊装的玻璃原片倾斜砸在郭玉帮身体上导致死亡。对本次事故的发生负有主要直接责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

3.刘日，广元市久名建材有限责任公司法人。一是未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除门式起重机操作员违反操作规程的生产安全事故隐患；二是未督促从业人员作业时严格佩戴劳动防护用品；三是未严格按照培训计划组织实施本单位安全生产教育培训。其行为违反了相关安全生产法律、法规及规章的规定，对本次事故的发生负有主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由利州区应急管理局依法给予处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

“5.2”事故教训深刻，为防止类似事故发生，建议如下。

（一）广元市久名建材有限责任公司要深刻汲取事故惨痛教训，深刻反思，举一反三，认真整改安全管理方面存在的问题。要加强安全管理，制定完善的管理制度，完善的安全操作规程，切实落实安全生产责任；要加强作业现场的安全管理，加大事故隐患的排查治理力度，及时发现和纠正违章指挥和违章冒险作业的行为；要配备专职或兼职的安全生产管理人员并要严格履职；要加强安全生产投入，该佩戴安全设施设备要跟上；要加强工人的安全教育培训，切实提高作业人员的安全生产技能和意识，不该去的地方坚决不去，不该干的坚决不干。

（二）行业主管部门要认真吸取此次事故教训，严格按照“三个必须”的要求，严格落实行业监管责任，深入开展工贸领域专项整治，开展隐患大排查大整治，进一步加强对工贸行业领域起重机械等危大工程的安全监管，完善工贸领域起重机械安全监督管理制度，切实提高全区工贸领域起重机械管理水平，有效防范化解安全生产风险，坚决防范杜绝类似事故再次发生。

（三）河西办事处要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作作出的重要指示精神，牢固树立安全生产红线意识和底线思维。要深刻汲取该起事故教训，举一反三，坚决落实安全生产属地监管责任，督促相关部门完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，要结合本辖区实际情况，加大辖区工贸领域的检查力度，强化监管手段；强化企业安全生产主体责任、加强隐患排查治理；要采取多种形式，开展安全生产法律、法规和安全生产知识的宣传教育，加强安全生产工作的前瞻性，有效防范和遏制各类生产安全事故发生，促进安全生产状况持续稳定好转。