区医保局：“三防”举措蹚出医保基金监管“利州路径”

（1）筑牢“制防”堤坝，细耕基金监管“责任田”。制定并严格执行2024年度医保基金监管工作方案，通过构建以日常检查、专项治理和整改复查等相结合的“点线面”监管模式，聚焦2024年初职工门诊统筹刷卡乱象，组织定点医药机构开展自查自纠，现场查实违法违规行为，进一步严厉打击欺诈骗保行为。截至目前，共计对70余家定点医药机构开展了现场核查，12家定点医疗机构退回医保基金3.5万元，追回医保基金和扣处违约金共计31.7万元。

（2）借力“技防”赋能，用好智慧医保“防火墙”。依托省级智能监管子系统，事前提醒引导医务人员规范临床诊疗服务，事中对定点医疗机构的住院费用、门诊统筹费用等开展智能审核，事后对定点医药机构月度结算数据进行比对，对明确违规费用直接拒付；对结算费用金额较大、增幅较高的机构开展现场检查工作，形成了事前预警、事中控制、事后追踪的三位一体内控监管体系。截至2024年2月，筛查疑点数据1883条，督促定点医药机构整改规范30余家次，拒付医保基金1.07万元。

（3）凝聚“群防”合力，激活社会监督“一池水”。组织开展以“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”为主题的集中宣传活动，向市民群众广泛宣传欺诈骗保的表现形式，公开举报监督投诉电话和举报奖励制度，激发群众主动提供违法违规行为线索的积极性，现场发放宣传海报及政策折页4000余份。同时，聘请以“两代表一委员”、 新闻工作者、参保群众为主的10名“社会监督员”，共同参与医保基金监管工作。截至目前，收集违规使用医保基金问题线索4条，组织“社会监督员”参与检查10余次。