广元利蜀建设工程有限公司“8.23”一般高处坠落事故调查报告

2023年8月23日，广元利蜀建设工程有限公司在广元市利州区女皇故里森林旅游项目（蜀道花前月下度假区精装项目施工二标段）施工过程中发生一起高处坠落事故，致1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省安全生产条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》《广元市利州区人民政府关于同意授权区应急管理局组织调查处理区本级管辖权限内一般生产安全事故的批复》（广利府函〔2022〕51号）等有关规定，2023年8月30日，由利州区应急管理局牵头成立广元利蜀建设工程有限公司“8.23”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），调查组成员由区应急管理局、区公安分局、区住建局、区总工会等组成，调查组按照“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出事故防范和整改措施建议。

一、基本情况

（一）工程概况。广元市利州区女皇故里森林旅游项目（蜀道花前月下度假区精装项目施工二标段）位于利州区白朝乡月坝村，工程立项批准文号为广利发改发〔2021〕53号，资金来源为专项债券资金和业主自筹，工程内容：一是项目洋房、合院、公寓室内装修项目（其中：合院客房27栋建筑面积2480.7平方米；洋房6栋及附属公区，建筑面积4294.07平方米；公寓2栋及附属公区，建筑面积2257.44平方米）；二是月坝景区，项目生活馆室内装修1栋，建筑面积5362.42平方米，项目总造价为人民币5936977.74元；工程概算投资额或建筑安装工程费1631.0877万元。该项目由广元市利州区利元国有投资有限公司开发建设，由广元利蜀建设工程有限公司负责施工，由四川康祥工程监理有限公司负责工程监理。

（二）涉事单位情况

1.广元市利州区利元国有投资有限公司，该项目的建设单位。该公司成立于2006年04月06日，统一社会信用代码为91510802786673898F，注册地址为广元市利州区建设路55号，法定代表人吴林，注册资本50000万元整，经营范围包括实业投资、土地整治、资本经营、融资、企业托管、资产经营、租赁、项目开发与承办、保障性安居房建设、工程设计及清单编制、工程咨询服务及建设、房地产开发经营、农业综合开发、旅游开发管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2023年4月1日，广元市利州区利元国有投资有限公司将广元市利州区女皇故里森林旅游项目2标段工程施工发包给广元利蜀建设工程有限公司，双方签订了建设工程施工合同，约定工期为2023年4月1日至2023年7月31日。

2.广元利蜀建设工程有限公司，该项目的施工单位、总承包。该公司成立于2016年07月05日，统一社会信用代码91510802MA6255G61U，注册地址为广元市利州区建设路55号，法定代表人杜凌峰，注册资本叁亿元整，经营范围包括房屋建筑工程施工；市政公用工程施工；水利水电工程施工；公路工程施工；桥梁工程施工；隧道工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司取得了四川省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号：（川）JZ安许证字[2017]002606，有效期为2023年03月29日至2026年03月29日）；该公司取得了四川省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》（编号D251649142），具有防水防腐保温工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级、建筑幕墙工程专业承包二级；取得了广元市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》（编号D351649149），具有建筑工程施工总承包三级、公路工程施工总承包三级、水利水电工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级、地基基础工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级。2023年4月1日，广元市利州区利元国有投资有限公司将广元市利州区女皇故里森林旅游项目2标段工程施工发包给广元利蜀建设工程有限公司，双方签订了建设工程施工合同，约定工期为2023年4月1日至2023年7月31日，该公司任命李绍秦为项目经理，任命杨发森为安全员。2023年5月29日，广元利蜀建设工程有限公司将广元市利州区女皇故里森林旅游项目（蜀道花前月下度假区精装项目施工二标段）劳务采购事项与四川天宇华辰建设工程有限公司签订了劳务采购合同，劳务承包方式为广元利蜀建设工程有限公司提供全部材料，四川天宇华辰建设工程有限公司包工，约定工期为2023年5月25日至2023年7月25日。

3.四川康祥工程监理有限公司，该项目的监理单位。该公司成立于2019年07月29日，统一社会信用代码为91510802MA69AYUD0U，注册地址为四川省广元市昭化区元坝镇晋寿路41号，法定代表人樊伟，注册资本壹佰万元整。经营范围为建设工程监理；水利工程建设监理；公路工程监理；水运工程监理；测绘服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；招投标代理服务；政府采购代理服务；信息技术咨询服务；消防技术服务；水利相关咨询服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。2023年4月4日，广元市利州区利元国有投资有限公司与四川康祥工程监理有限公司签订了建设工程监理合同，合同期限为2023年4月4日至2023年8月2日。2023年4月4日，公司授权程全担任工程项目总监理工程师，任命刘玉荣为该项目专业监理工程师，任命吴剑为监理员。

4.四川天宇华辰建设工程有限公司，广元市利州区女皇故里森林旅游项目（蜀道花前月下度假区精装项目施工二标段）劳务单位。该公司成立于2019年01月09日，统一社会信用代码为91510800MA66DAXQ41，注册地址为旺苍县东河镇环城西路圆沱巷1栋，注册资本叁仟万元整，法定代表人汪萍，经营范围为住宅房屋建筑；商务会展用房屋工程建筑；办公用房屋工程建筑；医疗用房屋工程建筑；园林绿化工程施工；建筑工程；建筑装饰工程；市政公用工程；水利水电工程；公路工程建筑；电力工程；石油化工工程；机电工程；通信工程；地基基础工程；水利土石方工程服务；土石方运输工程施工；预拌混凝土工程；电子与智能化工程；消防设施工程；防水防腐保温工程；桥梁工程；隧道工程；铁路工程施工；铁路电务工程；铁路铺轨架梁工程；铁路电气化工程；港航设备安装及水上交管工程；港口与航道工程；钢结构工程；模板脚手架工程；建筑幕墙工程；建筑机电安装工程；起重设备安装工程；古建筑工程；城市及道路照明工程建筑；公路路基工程建筑；公路路面工程建筑；公路交通工程建筑；水利水电机电安装工程；水工金属结构制作与安装工程；河湖整治工程；输变电工程；环保工程；石油天然气（海洋石油）工程设计服务；矿山工程；冶金工程；建筑劳务分包；建筑工程机械与设备经营租赁；工程管理服务；建筑物拆除和场地准备活动（不含爆破作业）；销售建筑材料；矿产品、建材及化工产品批发（不含危险化学品），（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2023年5月29日，广元利蜀建设工程有限公司将广元市利州区女皇故里森林旅游项目（蜀道花前月下度假区精装项目施工二标段）劳务采购事项与四川天宇华辰建设工程有限公司签订了劳务采购合同，劳务承包方式为广元利蜀建设工程有限公司提供全部材料，四川天宇华辰建设工程有限公司包工，约定工期为2023年5月25日至2023年7月25日。该公司于2023年7月20号开始部分人员退场，2023年8月6日、7日，该公司人员和设备全部离开广元市利州区女皇故里森林旅游项目（蜀道花前月下度假区精装项目施工二标段）。

（三）事故现场情况。事故地点位于广元市利州区白朝乡月坝村广元市利州区女皇故里森林旅游项目（蜀道花前月下度假区精装项目施工二标段）花前月下大酒店一楼至二楼转角平台，据现场勘验，李海波（死者）身穿蓝白体恤，黑色裤子，脚穿黑色运动鞋，手上戴有一双绝缘手套，头朝着一楼转角处墙的方向，脚朝着二楼楼梯的梯步方向，后脑勺、耳朵、鼻子、口里有血迹，地上有两包纸巾，地上有长宽约20CM的血迹，旁边有散落的脚手架配件，脚手架搭起后的高度约为4米，地面距离屋顶约6米。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过。2023年8月18日广元市利蜀建设工程有限公司负责人邓佳城联系原四川天宇华辰建设工程有限公司派驻项目联系人王小江，说广元市利蜀建设工程有限公司女皇故里森林旅游项目二标段花前月下大酒店地插没电，8月21日、22日又联系王小江说8816顶部漏水。8月22日，王小江电话联系原项目部水电工班组长孙正友有两个地方需要检修，喊孙正友到现场去与邓佳城联系。孙正友于8月22日上午到花前月下宾馆检查，发现一个人处理不了问题，22日下午孙正友就电话联系了原同在项目部从事水电工的李海波，叫他明天一起去处理问题。8月23日上午孙正友叫上李海波开车一起到了花前月下酒店，早上9点工人孙正友和李海波（死者）开始用万能表查线路，查到二楼转角平台时，发现上面两个灯的线路有问题，于是孙正友去二楼维修雨棚的地方借了脚手架，孙正友、李海波两人一起搭的脚手架，十分钟左右脚手架就搭好了，脚手架有4米高。10时40分左右李海波带上钳子和胶布就自己上了脚手架检查线路，孙正友在下面把脚手架扶住，孙正友感觉脚手架在朝上楼梯的梯步方向倾倒，孙正友就使劲扶脚手架，扶不住，脚手架就倒了过来，李海波随着脚手架摔了下来，掉在楼梯转角地板上，李海波头朝着墙的方向，脚在上楼梯的梯步方向，孙正友马上去把他的头部扶着，见他后脑勺、耳朵、鼻子、口里都在出血，旁边的服务员拿的纸巾垫在头部下面，酒店观光车驾驶员吕开成拨打了120急救电话，约20分钟左右，白朝乡卫生院的救护车把李海波送到利州区中医院，利蜀建设工程有限公司负责人邓佳城从露营项目赶过来后上救护车陪同，孙正友自己开车去医院，11时50分到达医院，12时35分左右在利州区中医院抢救无效死亡。

（二）事故应急救援情况。事故发生后，工人孙正友，广元利蜀建设工程有限公司负责人邓佳城立即到达事故现场组织施救，并由现场酒店人员拨打了120急救电话，花前月下酒店管理人员赵东冬电话通知了广元利蜀建设工程有限公司法人杜凌峰，杜凌峰立即将事故情况报告广元市利州区利元国有投资有限公司法人吴林和刘志胜，并立即赶往广元市利州区中医院，经急救医护人员现场抢救和送至广元市利州区中医院抢救，确认李海波已无生命体征，宣告死亡。广元利蜀建设工程有限公司对死者家属进行电话通知并安抚及善后事宜，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，无不稳定因素，目前赔付资金已部分到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡和善后处理情况。李海波，男，汉族，身份证号：512930********9238，家住四川省阆中市鹤峰乡大树垭村1组43号。2023年8月28日，广元利蜀建设工程有限公司与死者家属签署工亡赔偿协议，一次性赔偿死者家属127万元，并于赔偿协议签订日向死者父亲李俊贤支付68万元，于8月29日向死者妻子刘雪梅支付59万元。

（二）事故直接经济损失。事故造成一人死亡，对死者的赔付及丧葬、善后处理等共计造成直接经济损失约127万元（不含事故处罚）。

四、事故应急救援评估

经查，事发后广元利蜀建设工程有限公司能及时、主动对李海波进行抢救，公司负责人及时将事故报告给相关部门。白朝乡接到事故报告后，立即按程序报告事故情况。广元市利州区应急管理局在接到事故报告后，及时组织人员对现场进行勘验，并指导开展善后处置等相关工作。经综合评估与事故原因分析，调查组认定，事故报告和现场救援处置及时、方法得当，善后工作有序处置，未导致其他的财产损失和人员伤亡，没有引起不良社会影响。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。李海波（死者），在花前月下酒店一楼至二楼转角平台脚手架上检修屋顶线路时，脚手架倾倒导致他从脚手架上跌落至地面，头部受伤死亡。

（二）间接原因。广元利蜀建设工程有限公司安全生产管理不到位。一是在电路检修危险作业时，无专人进行管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，佩戴安全帽、安全绳等；二是未认真落实特种作业人员持证上岗的规定，孙正友电工证过期，李海波未经专门的电工作业培训，取得相应资格擅自作业；三是未落实生产安全事故隐患排查治理制度，在该项目施工过程中，未对电工孙正友、李海波进行资格审查，未检查发现并消除事故隐患。

（三）事故性质。经调查分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，所属行业为建筑装饰装修。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）责任单位及处理建议。广元利蜀建设工程有限公司。履行安全生产管理法定职责不到位。一是在电路检修危险作业时，无专人进行管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，佩戴安全帽、安全绳等；二是未认真落实特种作业人员持证上岗的规定，孙正友电工证过期，李海波未经专门的电工作业培训，取得相应资格擅自作业；三是未落实生产安全事故隐患排查治理制度，在该项目施工过程中，未对电工孙正友、李海波进行资格审查，未检查发现并消除事故隐患。其行为违反了相关安全生产法律、法规及规章的规定，对事故的发生负有直接管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，由利州区应急管理局依法给予30万元以上100万元以下罚款的行政处罚。

（二）责任个人及处理建议

1.李海波（死者），在广元市利州区女皇故里森林旅游项目（蜀道花前月下度假区精装项目施工二标段）花前月下大酒店一楼至二楼转角平台电工作业过程中无电工操作证，未严格落实岗位安全责任，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，未正确佩戴和使用安全绳、安全帽，在脚手架上实施电工作业，脚手架倾倒导致从脚手架上跌落至地面死亡。对本次事故的发生负有主要直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.孙正友，广元利蜀建设工程有限公司广元市利州区女皇故里森林旅游项目（蜀道花前月下度假区精装项目施工二标段）电工，不落实岗位安全责任，违反安全生产操作规程，未佩戴安全帽、安全绳。建议由广元利蜀建设工程有限公司批评教育，依照有关规章制度追究相关责任。

3.杨发森，广元利蜀建设工程有限公司广元市利州区女皇故里森林旅游项目（蜀道花前月下度假区精装项目施工二标段）安全员，履行安全生产管理人员职责不力，一是未组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；二是未检查本单位的安全生产状况，及时排查电工特种作业无证上岗的生产安全事故隐患，未及时上报给项目负责人，提出相关管理的建议；三是未及时制止和纠正违反操作规程的行为；四是未严格落实岗位安全责任，请假期间谁接替相关工作，无建议、无责任落实。其行为违反了相关安全生产法律、法规及规章的规定，对本次事故的发生负有管理责任。建议由利州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法给予上年收入20%以上50%以下罚款的行政处罚；建议由监委追究其相关责任。

4.李绍秦，中共党员、广元利蜀建设工程有限公司广元市利州区女皇故里森林旅游项目（蜀道花前月下度假区精装项目施工二标段）项目经理，未认真履行安全生产岗位职责，一是未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；二是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了相关安全生产法律、法规及规章的规定，对本次事故的发生负有主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由利州区应急管理局依法给予处上一年年收入40%罚款的行政处罚；建议由纪委追究其相关责任。

5.邓佳城，广元利蜀建设工程有限公司负责人。履行安全生产管理法定职责不到位，一是未落实安全生产责任制，安全员请假后，未落实具体人员接替相关工作，导致在电路检修时无专人进行现场安全管理；二是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促检查本单位安全生产工作，无安全检查记录，及时消除生产安全事故隐患；三是未组织修订实施本单位的生产安全事故应急救援预案。其行为违反了相关安全生产法律、法规及规章的规定，对本次事故的发生负有主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由利州区应急管理局依法给予处上一年年收入40%罚款的行政处罚；建议由监委追究其相关责任。

6.杜凌峰，中共党员、广元市利州区利元国有投资有限公司分管安全副总。履行安全生产管理法定职责不到位，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了相关安全生产法律、法规及规章的规定，对本次事故的发生负有管理责任。建议由利州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法给予上年收入20%以上50%以下罚款的行政处罚；建议由纪委追究其相关责任。

七、事故防范和整改措施建议

“8·23”事故教训深刻，为防止类似事故发生，建议如下。

（一）广元利蜀建设工程有限公司要深刻汲取事故惨痛教训，深刻反思，举一反三，认真整改安全管理方面存在的问题。切实加强建设项目安全风险管控和隐患排查整治。建立完善隐患排查治理机制和安全风险防控责任体系，落实各级安全管理职责，特别是要强化制度建设、人员配备、安全投入保障以及现场隐患的排查治理，及时发现、治理安全隐患。要加强安全生产责任制考核，切实落实岗位责任制和安全风险防控措施；不断提高员工的安全意识和防范能力，确保施工安全；要根据施工特点和实际情况，建立健全有关安全管理制度，编制安全技术方案，落实安全生产责任，特别是对有关安全技术方案的完整性、实用性和可操作性开展一次全面的检查，对不符合有关要求和不具有实际指导意思的要尽快进行修改完善；要加强施工现场的安全管理，加大事故隐患的排查治理力度，及时发现和纠正违章指挥和违章冒险作业的行为。

（二）行业主管部门要认真吸取此次事故教训，切实认清当前建筑施工领域安全生产严峻形势，切实履行行业监管职责，以落实企业安全生产主体责任为主要抓手，强化安全生产准入、宣传教育、隐患排查治理、过程控制等方面的管理，大力开展安全隐患大排查、大整治活动，将安全生产的各项要求和措施落实到操作层面，坚决杜绝此类事故的发生。

（三）白朝乡要深刻汲取该起事故教训，牢固树立安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，要结合本辖区实际情况，加大重点行业领域检查力度，强化监管手段；强化企业安全生产主体责任，加强隐患排查治理；要采取多种形式，开展安全生产法律、法规和安全生产知识的宣传教育，加强安全生产工作的前瞻性，有效防范和遏制各类生产安全事故的发生，促进安全生产状况持续稳定好转。