区医保局：打好“三张牌” 做好外伤审核报销工作

打好“初审牌”。加大对外伤报销材料的审核力度，通过查看外伤承诺书和住院病历、电话核实等方式对患者提交的资料进行初审，重点审查受伤原因、时间、地点等基本信息。对不能报销的，当面告知原因并退回资料，对于存疑和数额较大的，上报稽核稽查股进一步核实。

打好“核查牌”。充分利用商业保险公司网点覆盖面广的优势，委托中国人民财产保险股份有限公司和中国太平洋人寿保险股份有限公司开展外伤真实性、合规性调查。确保有第三方责任人或经司法等部门认定应当由第三人支付的外伤住院医疗费用，医疗保险基金不予支付。

打好“结算牌”。对于经调查核实后符合报销条件的资料，工作人员将进行费用清单审核。经过一次初审、二次复审后录入系统计算报销金额并打印拨付通知单，基金支付部门对医保费用结算单据进行审核后，及时将报销款拨付到位。今年以来，共接收意外伤害报销36人次，医药费发生额55.34万元，其中3人不符合报销条件。