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鉴定职工

姓  名

性别

出生年月

参加工作时 间

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病(伤)发生时间

已病休

时间(月)

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1

病(伤)情况及单位申报意见：

本人(签字)                                  用人单位(签章)        

年   月   日                                   年   月   日     

养老保险经办机构审核缴费情况：

该同志于      年  月参加基本养老保险，实际缴费年限    年。

经办人(签字)                            年   月   日  (签章)      

市劳动能力鉴定服务中心审核意见：

   经办人(签字)                            年   月   日  (签章)     

市劳动能力鉴定委员会鉴定意见(代鉴定结论通知书)：

依据劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》之标准，经鉴定             丧失劳动能力。

年   月   日  (签章)